L’umore acqueo, prodotto dal corpo ciliare, è un fluido che circola all’interno dell’occhio; ha funzione nutritiva, partecipa alla trasmissione dell’immagine e contribuisce a stabilizzare l’occhio dandogli pressione. La sua circolazione avviene nella parte anteriore dell’occhio partendo dal corpo ciliare, passa attraverso la pupilla ed il trabecolato, una sorta di reticolo a maglie strette e riempie la camera anteriore. La sua eliminazione (deflusso) avviene attraverso il canale di Schlemm che è in relazione con la camera anteriore tramite il trabecolato, scaricandosi nelle vene episclerali che a loro volta confluiscono nelle vene ciliari anteriori nella congiuntiva.
Un valore elevato di pressione oculare rappresenta uno dei principali fattori di rischio ed induce a sospettare la presenza di glaucoma.Tuttavia per la corretta diagnosi di glaucoma, oltre all’ aumento della pressione oculare, è necessario riscontrare alterazioni a carico della testa del nervo ottico e del campo visivo.
Alcuni soggetti sviluppano un glaucoma anche in presenza di una pressione intra-oculare normale. Si parla in questi casi di glaucoma a tensione normale, al contrario altri individui possono tollerare pressioni intra-oculari elevate senza sviluppare un glaucoma.

• Glaucoma primario ad angolo aperto;
• Glaucoma a pressione normale;
• Glaucoma primario da chiusura di angolo;
• Glaucoma secondario;
• Glaucoma congenito.

È la forma più frequente, rappresentando l’80% di tutte le forme di glaucoma. In questo caso l’aumento della pressione intra-oculare è dovuta ad un mal funzionamento delle strutture di deflusso. Colpisce l’1% della popolazione sopra i 50 anni di età a cui si aggiungono alcuni fattori di rischio quali la familiarità, il diabete, la miopia.La persistenza di un’elevata pressione intra-oculare provoca un progressivo ed irreversibile danno del nervo ottico.

QUALI SONO I SINTOMI?
Di norma la maggior parte delle persone affette da glaucoma ad angolo aperto non si accorgono della malattia in quanto i sintomi sono subdoli e si manifestano in modo evidente in uno stadio avanzato. Per questo motivo si insiste molto su visite oculistiche precoci perché se non si interviene in tempo con una terapia adeguata, l’aumento cronico della pressione danneggia le fibre nervose del nervo ottico con calo della vista e perdita lenta e progressiva del campo visivo.All’inizio il danno del campo visivo si ha nella visione laterale, superiore ed inferiore, non in quella centrale, per cui il danno non viene percepito e si tende a trascurare.Spesso si ricorre al medico quando il danno è centrale e questi sono i casi in cui la malattia è in uno stadio avanzato. La malattia interessa entrambi gli occhi ma si manifesta in modo asimmetrico per cui le aree di campo visivo non percepite da un occhio vengono viste dall’altro; questo compenso consente una visione completa fin quando entrambi gli occhi siano affetti gravemente. Negli stadi terminali, anche se il nervo ottico è severamente danneggiato la visione centrale viene conservata però è tubulare, cioè rimane una piccola area di visione centrale mentre il campo visivo periferico non è più percepito simile a quando si guarda attraverso un binocolo, in cui si vede al centro ma non ai lati. Successivamente la visione viene persa completamente.

DIAGNOSI
Per un’accurata e precisa diagnosi sono necessari differenti esami:

• La tonometria (misurazione della pressione intraoculare);
• Pachimetria (misurazione dello spessore corneale, in quanto influenza il valore della pressione intra-oculare);
• Gonioscopia (osservazione dell’angolo irido-sclero-corneale, in cui si trova il trabecolato ed il canale di Schlemm, zona di passaggio dell’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. In base all’apertura di questo angolo è possibile classificare il glaucoma in angolo aperto o chiuso);
• Fondo oculare (l’osservazione della testa del nervo ottico – papilla – permette di valutare la presenza e l’entità del danno provocato dal glaucoma);
• Campo visivo (permette di valutare complessivamente la visione centrale e laterale per definire l’ampiezza e la profondità delle aree cieche – dette scotomi – e soprattutto studiarne l’evoluzione nel tempo);
• Tomografia a coerenza ottica (OCT) (è un esame molto importante perché misura lo spessore delle fibre nervose della testa del nervo ottico quantificando il danno. A questo si è aggiunto l’Angio-OCT che visualizzando e valutando la circolazione della testa del nervo ottico completa lo studio).
  
  

TERAPIA DEL GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO
Scopo della terapia è riportare la pressione intra-oculare nei valori normali per arrestare o rallentare l’evoluzione della malattia. Si può intervenire in tre modi: 

• Terapia farmacologica: instillando specifici colliri, in modo da raggiungere un adeguato target pressorio;
• Terapia parachirurgica: nel caso in cui la terapia farmacologica sia insufficiente o mal tollerata si può optare per:
  • Iridotomia YAG laser: permette di praticare un foro nell’iride in modo da far defluire l’umore acqueo.Indicata nella prevenzione del glaucoma acuto, nella gestione di un attacco acuto di glaucoma;
  • Trabeculoplastica Argon Laser (ALT): consiste nell’applicazione di spot laser sul trabecolato in modo da migliorare il deflusso dell’umore acqueo. Indicata in pazienti che non tollerano la terapia medica o già sottoposti ad intervento chirurgico con esito non ottimale. Il trattamento, rapido ed indolore, ha un’efficacia variabile e può essere ripetuto;
  • Ciclofotocoagulazione con laser a diodi: consiste nel distruggere parzialmente i corpi ciliari che produco l’umor acqueo. Indicata in caso di glaucoma in fase terminale e refrattario a trattamenti sia medici che chirurgici.
• Terapia chirurgica: quando il trattamento con i colliri ed il laser è insufficiente a ristabilire il target pressorio si ricorrere alla terapia chirurgica:
  • Trabeculectomia: intervento standard per il glaucoma, consiste nell’eseguire una apertura a livello dell’angolo irido-sclero-corneale in modo da creare un canale alternativo al trabecolato, che permette il deflusso dell’umor acqueo. Oltre a questo intervento vi sono altre tecniche chirurgiche che utilizzano delle valvole o sfruttano altre vie di deflusso e sono:
  • Impianto drenante di Ex-PRESS;
  • Sclerotomia profonda;
  • Canaloplastica;
  • Impianti di valvole drenanti.

È una forma di glaucoma ad angolo aperto in cui il progressivo danno del nervo ottico e la perdita del campo visivo sono associati ad una pressione intra-oculare normale. Riguarda il 20% dei casi di glaucoma ad angolo aperto. È necessario in questo caso mantenere valori pressori molto bassi.

È causato da un ostacolo al deflusso dell’umore acqueo per contatto diretto tra la radice iridea e la cornea. Ciò causa la chiusura dell’angolo irido-sclero-corneale dove ha sede il trabecolato, bloccando il drenaggio dell’umore acqueo con conseguente brusco rialzo della pressione.Si ha in questo caso un attacco acuto di glaucoma, emergenza da trattare nell’immediato, in quanto elevati valori della pressione intra-oculare causano danno del nervo ottico nell’arco di poche ore. Il brusco aumento della pressione provoca improvviso dolore all’occhio che si irradia alla fronte e si può accompagnare a nausea e vomito. L’occhio diventa molto rosso, la cornea diviene opaca, causando annebbiamento visivo. La maggior parte degli attacchi acuti di glaucoma si verifica nelle ore serali perché è presente una dilatazione pupillare (in questo caso la radice iridea si avvicina alla cornea restringendo un angolo già stretto). Va ricordato che non tutte le chiusure d’angolo sono complete, in alcuni soggetti si possono avere attacchi intermittenti di chiusura d’angolo, che si manifesta nelle ore serali.

TERAPIA DEL GLAUCOMA DA CHIUSURA D’ANGOLO
Consiste nella somministrazione di colliri che riducono la pressione intra-oculare insieme a colliri miotici, cioè che fanno restringere la pupilla. È necessario somministrare un diuretico per via endovenosa per favorire un’ampliamento degli spazi intra-oculari. Altro step nella terapia è il trattamento laser (Nd:YAG laser) per mezzo del quale si pratica un piccolo foro sulla radice dell’iride per far riprendere la circolazione dell’umore acqueo in camera anteriore. Quest’ultimo si esegue ambulatorialmente è indolore ed ha una durata di qualche minuto. Questo trattamento è indicato, in via preventiva, anche nel caso di occhi con angolo che tende a chiudersi e negli attacchi intermittenti di glaucoma.

È una forma di glaucoma che insorge in seguito ad un’altra condizione patologica oculare e si può presentare sia ad angolo aperto che da chiusura d’angolo. Il trattamento è quello specifico per il glaucoma ma anche della condizione che lo ha determinato.

Rara condizione dovuta ad un anomalo sviluppo del trabecolato durante il periodo della gestazione e si può manifestare subito dopo la nascita oppure durante l’età infantile.La sua incidenza è di 1/10.000 bambini. Si manifesta con lacrimazione, fotofobia (intolleranza alla luce) e blefarospasmo (contrazione involontaria delle palpebre). Una caratteristica dell’occhio con glaucoma congenito è un bulbo di maggiori dimensioni. Il trattamento è chirurgico, la terapia medica con colliri è spesso poco efficace.